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安徽省铜陵市人民政府办公室


铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险违规行为举报奖励办法的通知

铜政办〔2010〕102号


县、区人民政府，市政府各部门，各企事业单位：

经市政府同意，现将《铜陵市医疗保险违规行为举报奖励办法》印发给你们，请认真遵照执行。

铜陵市人民政府办公室

二○一○年十月二十二日

铜陵市医疗保险违规行为举报奖励办法

第一条 为进一步加强对全市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店及参保人员的管理，规范就医购药行为和医药服务行为，强化社会监督作用，根据《社会保险基金监督举报工作管理办法》（劳动和社会保障部第11号令），制定本办法。

第二条 人力资源和社会保障行政部门是负责医疗保险基金监督的机构（以下简称举报受理部门），具体承办举报受理和办理工作；公开举报电话及通信地址，明确举报事项受理程序，并为举报人提供其他便利条件。

负责受理、办理举报案件的工作人员须忠于职守、廉洁奉公、保守秘密。

第三条 举报人的合法权益依法受到保护。任何单位和个人不得以任何借口阻拦、压制或打击报复举报人。

举报受理部门为举报人保密，举报材料由专人保管，未经举报人同意，不得以任何形式公开举报人的相关信息资料。

第四条 举报人须明确举报对象、违规行为的事实，明确违规行为发生地点、时间及相关单位或个人，并注明举报人和联系方式。

第五条 公民、法人和其他社会组织，均可以信函、电话、传真、电子邮件、当面陈述等方式，对以下违规行为进行举报：

（一）采取冒名住院、挂床住院、分解住院、门诊转住院等手段套取医保基金的；

（二）擅自提高收费标准或任意增加收费项目，将不属于医疗保险基金支付范围的诊疗项目、服务设施、药品等列入医疗保险基金支付的；

（三）多记多收医药费用，或少收、不收参保病人自付费用诱导病人住院的；

（四）为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构、零售药店提供医保卡划卡服务的；

（五）利用参保人员的医保卡，销售生活用品或以药换药、以药换物的；

（六）为参保职工提供虚假证明，给医疗保险基金造成损失的；

（七）参保人员利用医疗保险有关政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利的；

（八）伪造医疗文书、虚开发票，套取医疗保险基金的；

（九）经办机构工作人员审核、结算、复核、支 付医药费用时徇私舞弊、索贿受贿、谋取私利的；

（十）经办机构工作人员帮助定点医疗机构、零售药店及参保人员弄虚作假，套取医疗保险基金的；

（十一）其他违反医疗保险规定的行为。

第六条 举报受理部门在接到有关举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，原则上在30日内办结；情况复杂的可以适当延长，但最长不得超过60日。

第七条 举报人要求答复本人所举报案件办理结果的，举报受理部门应当负责将办理结果告知举报人。

举报受理部门应当严格管理举报材料，逐件登记举报人和被举报人、举报案件的主要内容和办理结果。

第八条 对医疗保险违规行为提倡实名举报，提供相应证据，便于及时核实、查处和奖励。实名举报违规行为经查实后，由举报受理部门给予奖励。奖励的原则如下：

（一）同一违规行为，被多个举报人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以受理举报的时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情给予奖励。

（二）两人以上联名举报的，按一案进行奖励，奖金由举报人自行协商分配。

（三）对匿名举报的违规事项，经查实后能够确定举报人身份的，也可给予奖励。

第九条 奖励金额按查实违规费用的10%确定，最低为200元，最高不超过3000元；举报人持本人有效身份证件领取，一年内未领取的视为自动放弃。

第十条 医疗保险违规行为查处工作经费和举报奖励经费由同级财政足额拨付，人力资源和社会保障行政部门应专款专用，并接受财政、审计等部门监督。

第十一条 本市工伤保险、生育保险违规行为的举报奖励参照本办法执行。

第十二条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，自发布之日起施行。



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